数年前,小编参加了在广州花都举行的一个疝外科学术会议,参会的中青年专家提出了一个问题:小儿腹股沟斜疝能自愈吗?这引发了激烈的讨论,有支持能自愈的,有支持不能自愈的。为何这问题引发激烈的讨论,可能源于有不同的观点支持。有教材提到,小于1岁的小儿腹股沟斜疝可以使用棉线束带包扎治疗,因为婴幼儿疝有自行消失的可能。但是国内的小儿外科学教材提到尽管鞘状突在出生后可继续闭塞,但有疝的小儿却很少有自愈可能。美国第七版小儿外科学提到腹股沟疝不能自愈,所以手术修补一直是明确的指征。为什么会有这些不同的观点呢?可能是对小儿斜疝胚胎学理解的偏差。腹膜在腹股沟内环处向外有一袋状突起,称为鞘状突,它在胎儿第3个月出现。鞘状突沿睾丸引带下降,睾丸引带是连接后腹膜睾丸与阴囊底部的索带。鞘状突随睾丸下降,进入阴囊,睾丸于胎儿第7-9月到达阴囊后,鞘状突盲袋就将睾丸的大部分包裹。此时,鞘膜腔仍与腹腔相通。如果鞘状突关闭失败,则可能形成斜疝或鞘膜积液(见图1)。鞘状突具体关闭时间不确定。有研究认为80-100%婴儿出生时鞘状突是开放的,而鞘状突的关闭在出生后仍在持续进行。大约40%的鞘状突在出生后的头几个月关闭,另有20%在2岁前关闭。关于儿童腹股沟斜疝的许多混淆源于鞘状突未闭与腹股沟疝相同的假设。鞘状突未闭的存在是发展为先天性腹股沟斜疝的一个必要但不是充分的条件。换句话说,所有先天性腹股沟斜疝之前都有鞘状突未闭,但并非所有鞘状突未闭都会成为腹股沟斜疝(见图2)。看到这里,我们可以理解鞘状突未闭并不一定会形成疝气,只有当腹内肠管或者其他器官进入鞘状突时才会形成腹股沟斜疝,或者腹腔液进入鞘状突形成鞘膜积液。而关于小儿腹股沟斜疝会自愈的理论可能是对鞘状突关闭理解的偏差。大部分小儿的鞘状突未闭是可以自行关闭的,但当腹内肠管或其他脏器进入未闭的鞘状突形成了腹股沟斜疝,此时,鞘状突未闭发展成了腹股沟斜疝,腹股沟斜疝具有内环口,外环口,腹股沟管,此时的腹股沟斜疝已经不是鞘状突未闭的状态(见图3),所以腹股沟斜疝是不可自愈的。或者我们可以这样理解,鞘状突未闭是小孔(图2),鞘状突未闭经腹内肠管或其他脏器进入把小孔撑成大洞形成腹股沟斜疝(图3,图4),小孔大部分机体可以自行关闭,大洞不能自愈,需要修补。就好比人体缺失小块皮肤机体可以自行生长覆盖缺损,当人体缺失大块皮肤不能自愈,需要植皮我们在临床上可以观察到一些情况:一些青年成人腹股沟斜疝行腹腔镜手术时(TAPP术式)可以观察到鞘状突未闭(图2),这可以说明鞘状突并不是100%关闭的,鞘状突并不一定发展成腹股沟斜疝。我们还可以观察到一些情况,鞘状突关闭了或者鞘状突并未完全纤维环,但是此时发生了腹股沟斜疝(图5),这可以说明鞘状突关闭后形成的疝是后天性腹股沟斜疝。综上,鞘状突未闭不等同腹股沟斜疝,鞘状突未闭可以自行关闭,腹股沟斜疝不可自愈。小编是支持小儿先天性腹股沟斜疝是不可自愈的,需要积极手术治愈。但是,此观点仍存在争议,可能需要更多的研究支持。参考文献:[1]ArnoldG.Coran,MD.PediatricSurgery,7th,Edition.2012:985-1001.[2]施诚仁,金先庆,李仲智.小儿外科学.第四版.2009:249-255[3]吴在德,吴肇汉.外科学.第四版.2008:388-395.[4]Brandt,M.L.(2008).PediatricHernias.SurgicalClinicsofNorthAmerica,88(1),27–43.
小儿腹股沟斜疝 小儿腹股沟疝发病率为0.8%到4.4%,多发生在1岁内,特别是出生后6个月内,而早产儿发病率更高。男女发病率3-10:1,通常右侧疝发病率比左侧高,因为右侧睾丸下降比左侧晚,双侧病变者约占10-20%。 胚胎学 腹膜在腹股沟内环处向外有一袋状突起,称为鞘状突,它在胎儿第3个月出现。鞘状突沿睾丸引带下降,睾丸引带是连接后腹膜睾丸与阴囊底部的索带。鞘状突随睾丸下降,进入阴囊,睾丸于胎儿第7-9月到达阴囊后,鞘状突盲袋就将睾丸的大部分包裹。此时,鞘膜腔仍与腹腔相通。如果鞘状突关闭失败,则可能形成斜疝或鞘膜积液。鞘状突具体关闭时间不确定。有研究认为80%-100%的婴儿出生时鞘状突是开放的,而通常在出生后6个月内关闭。鞘状突先从内环部闭合,然后位于睾丸上部的鞘状突闭合,最后整个精索部的鞘膜闭塞,萎缩成纤维索。遗留睾丸部分的鞘膜形成睾丸固有鞘膜腔,与腹腔不再相通。 临床症状 小儿腹股沟斜疝通常在洗澡时被父母发现,典型表现为腹股沟区、大阴唇或阴囊部位的可复性肿物。多于腹内压增高时(如患儿剧烈哭闹或用力)出现,给予喂奶或安静后消失。一般不觉痛苦,一些年长儿会诉运动时腹股沟区痛。生长发育与正常小儿无差别。 影像学检查 斜疝绝大多数仅靠病史和体格检查就能诊断。然而,一小部分需要影像学检查。 一般选择腹股沟区B超检查。B超是疝诊断有效的辅助检查,也有助于术前评估单侧疝患儿是否对侧存在隐性疝。但是,在腹股沟疝没突出来时。有时B超检查不一定能发现疝气。 治疗 腹股沟斜疝无自愈可能,一经诊断则需手术治疗。如无禁忌症,越早手术越好。有研究证实90%的并发症可避免如疝修补术在诊断1个月内进行,诊断后2周行手术治疗比1月才手术治疗可减少一半的嵌顿疝发生。而关于早产儿,多数学者认为应待婴儿体重超过2公斤才能手术。 手术治疗小儿斜疝,一般行疝囊高位结扎术。传统行开放手术,目前大多数医院选择腹腔镜小儿疝修补术。腹腔镜手术除了微创,放大效应避免损伤输精管外,还可以观察对侧是否存在隐匿疝(文献报到隐匿疝的发生率为20%左右)并一起手术治疗,避免了二次手术可能。 术后处理 患儿完全清醒后可进食、饮水,术后1或2天出院。术后7天可洗澡。术后1到3月内避免剧烈哭闹、运动等明显增加腹压的情况。 并发症 1.复发 总的来说,疝修补术的复发率为0-0.8%,早产儿约为15%,嵌顿疝约为20%。一些合并的异常情况,可明显增加复发率,如囊性纤维病变或结缔组织病,如伤口感染、营养不良和慢性疾病导致的腹压升高等。由于解剖结构标志的丧失和瘢痕形成,复发后的再次修补手术具有更大的挑战性。再次手术损伤输精管和血管的风险明显增加。有些学者认为复发疝进行腹腔镜手术是更为安全的方法。 2.阴囊肿胀 部分患儿术后出现阴囊积液,特别是交通性鞘膜积液行疝修补术患儿多见,基本可自行吸收。 3.医源性隐睾 医源性隐睾在疝修补术中罕见,这种情况多出现于手术结束时没有将睾丸放回阴囊里,或是术后睾丸回缩。医源性隐睾需行睾丸固定术。 4.睾丸萎缩 睾丸萎缩在疝修补术中发生率约1%,在嵌顿疝中达2.6-5%,在嵌顿疝急诊手术中可发现11-29%睾丸淤紫,但除非睾丸坏死,否则应保留睾丸。在女患儿,嵌顿疝内容为为卵巢、输卵管,可引起卵巢或输卵管缺血坏死。 5.慢性疼痛 有学者随访在5岁前行疝修补术的一批成年人,慢性腹股沟痛约13.5%,2%左右疼痛难于忍受。可通过离断神经而得到缓解。 6.脐戳孔疝 腹腔镜疝修补术可出现脐戳孔疝。其原因主要有:小儿腹肌薄弱,拔除穿刺套管后肌肉不能很快收紧;术后患儿哭闹致腹内压增高而疝出。出现脐戳孔疝需要手术再次缝合。 7.线结异物瘘 腹腔镜术后患侧内环口体表投影处皮肤(1月、半年、甚至1-2年后)出现红肿,且有脓性及淡血性分泌物排出,换药无好转,经久不愈,有瘘道形成。原因多为患儿对线头出现排斥反应。 治疗方法:术后三月,待内环口关闭无复发可能,行清创剪除线头异物可治愈。 嵌顿性腹股沟疝 嵌顿性腹股沟疝指腹腔脏器进入疝囊后不能自行复位而停留在疝囊内。这是小儿腹股沟疝常见的并发症。如果未能适当处理,可发生绞榨性肠梗阻造成严重后果。嵌顿疝可压迫精索血管造成睾丸缺血性坏死。 小儿嵌顿性腹股沟疝发病率在12%-17%,男女无差异,多在1岁内发病,随年龄增长发病率下降。虽然早产儿斜疝发病率高,其嵌顿机率却比足月儿低,可能与其内环口大及出生后在新生儿监护病房,即使发生疝也将很快被医护人员复位有关。 临床表现 为腹股沟区肿物不可回复伴剧烈疼痛、哭闹。疝内容物为小肠可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐胃内容物、停止肛门排气排便。如出现血便,腹膜炎及休克症状,提示肠坏死。 体查为腹股沟区或阴囊肿物,质较硬,推动度小,触痛。若疝内容物绞榨则肿物逐渐变柔软,偶尔透光试验阳性而与鞘膜积液难于鉴别。睾丸通常可触及,但当肿物巨大时难与睾丸扭转想鉴别。腹平片可见不完全或完全性肠梗阻,肿物内可见气体影,B超可鉴别嵌顿疝与鞘膜积液、睾丸扭转。 治疗 若疝气发生嵌顿,建议尽快到医院就诊,因嵌顿时间超过12小时就有发生肠管或卵巢坏死可能。疝气嵌顿可先试行手法复位,复位不成功需要急诊手术。一旦疝气发生嵌顿,即使已经手法复位,亦建议尽快手术,因有反复嵌顿可能从而易导致嵌顿肠管损伤。 脐疝 脐疝是一种发育缺陷,常见于婴幼儿和年幼儿童。其发病率约10%-30%,在性别间无明显差异,黑人儿童发病率较白人儿童发病率高。早产儿中发病率明显增高,75%-80%体重在1.0-1.5kg的早产儿出生时具有明显脐疝。高危因素包括Beckwith-Wiedemann综合征、21三体综合征、黏多糖症、先天性甲状腺功能低下、腹水、腹膜透析或者以往有过腹腔镜手术者。 病因 脐疝发生是由于妊娠过程中婴儿脐血管连接胎盘的部位(脐环下半部通过脐动脉和脐尿管,脐环上部通过脐静脉)未能完全闭塞,导致疝囊通过脐环缺损突出。脐环的形成还与腹壁肌肉的发育有关,在婴儿时期,两侧腹直肌及前后鞘在脐部尚未合拢,这使脐疝更容易发生。 临床表现 脐疝为圆形或卵圆形的脐部局限性肿块。患儿哭闹或咳嗽或用力时肿块更加明显,甚至在排便过程中也可导致疝囊内肿块明显突出。腹腔内压力越高,肿块越大,疝外皮肤越紧张,有时呈本色透明状,可以看到疝内容物。当小儿安静或平卧时,肿块可消失。脐疝患儿一般无痛苦,个别患儿可能有局部膨胀不失感。小儿脐疝很少发生嵌顿或并发破裂。 治疗 脐疝绝大多数可自愈,脐疝预后与脐环大小有关。脐环直径在1cm左右者,不做任何处理皆能愈合,脐环直径在2cm以上者很少自行闭合。脐疝治疗常规是2岁以下可暂不处理,但外形如巨大鼻子型的脐疝在经一段时间连续观察无缩小趋势可考虑2岁内行修补术。脐环直径大于1.5cm-2cm的患儿,因其他原因手术而行全身麻醉者,征得患儿家属同意,可一并行脐疝修补术。 脐疝修补术:沿脐部下方或上方皮肤作半圆形切口,切开皮下组织,分离两侧筋膜上的脂肪组织,显露疝囊,打开疝囊,回纳内容物,切除疝囊。缝合腹膜关闭腹腔,缝合两侧筋膜缘,缝合皮下皮肤。一些外科医生术后常规使用腹带保护,但最近一项随机研究显示在进行了标准的儿童脐疝修补术后常规使用腹带没有优于不用腹带者。术后并发症少见,仅限于伤口感染(1%),或偶发的伤口血肿。 参考文献 Arnold G. Coran, MD. Pediatric Surgery,7th,Edition.2012: 961-972;985-1001. 施诚仁,金先庆,李仲智.小儿外科学.第四版.2009:249-255 Lewis Spitz,Arnold G.Coran,著.吴哗明,顾松,译.小儿外科学图谱.第六版.2012:217-231. 甄作均、杨明、李光仪.实用微创外科手册.2004:525-528. 肖现民.临床小儿外科学-新进展、新理论、新技术.2007: 263-266. 姚干、杨庆堂、张庆峰等,微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝6100例报告.腹腔镜外科杂志.2011.16(1):18-20
1.术后血清肿。成人腹股沟疝术后常见,表现为术后出现腹股沟阴囊区肿物,不能回纳腹腔。一些病友会误认为疝气复发,血清肿跟疝气还是有区别的:疝气通常较柔软,按压可有形状改变,能按回腹腔;血清肿通常较硬实,按压不能改变形状,不能回纳腹腔。血清肿的治疗:血清肿无明显症状通常无需治疗,或使用芒硝外敷消肿,一般1到3个月内会自行消失。 2.术后皮下气肿。表现为腹腔镜疝术后手术区域皮下触摸时像触摸头发的感觉。原因是腹腔镜手术需要打二氧化碳气体进入腹腔,小部分气体进入了皮下。疝气手术后皮下气肿一般局限于手术区域,1到3天内机体会自行吸收,无需特殊治疗。 3.术后腹股沟区感觉异常。表现为腹股沟区隐痛不适或麻木感。术后一周内可以适量使用止痛药,一般3个月内会慢慢消失。 4.术后神经痛。多为补片刺激腹股沟区的神经引起,腹腔镜疝手术发生率不高,开放疝手术稍多。严重时需神经封闭治疗或者取出补片。 5.术后尿潴留。多发生于老年人,特别有前列腺增生的病人,可以临时停留尿管排尿,服用哈乐等药物对症治疗。 本文系范国勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。